5세대 실손 출시 임박…"비급여 관리·요율 정상화 필요"

지속 가능한 실손보험 제도를 위해서는 더 엄격한 비급여 관리와 공·사보험 정보연계, 요율정상화 등이 필요하다는 제언이 나왔다. 내년 초 출시되는 5세대 실손보험은 불필요한 의료비 지출을 줄이는 데 도움이 되겠지만 자부담 인상이 의료수요 감소까지 이어지지 않을 것이란 전망이다.

보험연구원은 8일 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나를 통해 이같이 밝혔다. 이날 세미나에선 김진현 서울대 교수가 '비급여 의료비 관리제도 개선 방안'을, 김경선 보험연구원 연구위원이 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안'을 발표했다.

건강보험 비급여는 그동안 관리의 사각지대에서 국민의료비 부담의 증가 요인으로 작용했다. 급여와 달리 비급여는 의료기관이 항목과 가격을 마음대로 책정할 수 있기 때문이다. 동일한 의료행위라도 의료기관별 가격차가 매우 크다. 경제정의실천시민연합이 지난해 실시한 비급여 가격 실태를 보면 병원별 비급여 가격차가 가장 많았던 치료는 도수치료로 62.5배에 달했다. 체외충격파치료(22.5배)와 경피적 경막외강 신경성형술(19배)도 가격 차가 심했다.

우리나라는 비급여 관리를 위해 2010년부터 비급여 진료비용 고지제도를 시행하고 있지만 유명무실한 상태다. 통일된 고지방침이 없어 이용자의 정보 접근이 어렵고 목록도 표준화되지 않았기 때문이다. 김 교수는 "비급여 고지제도를 일부 개선했지만 이용자의 정보 접근이 어렵고 공개 항목과 범위가 제한돼 신규 비급여의 가격제어 효과를 기대하기 어렵다"며 "비급여가 제대로 관리되지 못하다 보니 공·사보험 재정 누수와 필수의료인력 이탈로 인한 의료체계 왜곡, 국민 의료비 부담 증가 등 다양한 사회적 문제가 심화하고 있다"고 진단했다.

김 교수는 비급여 관리를 위해서는 정부가 거버넌스 체계를 마련할 필요가 있다고 조언했다. 그는 "보건복지부와 금융위원회가 공동 주관하는 비급여관리위원회를 설치·운영해야 한다"며 "금융·보건당국 간 정보교환체계와 상호 검증체계도 구축할 필요가 있다"고 말했다.

비급여 과잉진료의 주범인 선진입 의료기술 평가제도의 대대적인 개편도 필요하다고 봤다. 김 교수는 "선진입 의료기술과 첨단재생의료 치료의 정의와 범위를 명확히 해야한다"며 "주기적 재평가 제도를 도입하고 비급여 퇴출기전을 법제화 해야한다"고 조언했다.

'제2의 건강보험'으로 불리는 실손보험은 부실한 비급여 관리체제와 결합하면서 의료쇼핑과 과잉진료 문제를 야기해 선량한 보험가입자의 보험료를 높이는 악순환을 초래하고 있다. 정부는 내년 1월께 비급여를 중증·비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 5세대 실손보험을 도입할 예정이다.

김 연구위원은 5세대 실손이 비중증 비급여에 대한 소비자의 가격민감도를 증가시키고 전반적인 의료이용 행태를 변화시켜 불필요한 의료비 지출을 줄일 수 있을 것으로 기대했다. 다만 의사가 불필요한 서비스나 추가 진료를 권유할 경우 환자의 의료비 절감 의지가 약화하면서 실제 의료이용을 줄이려는 효과가 일정 부분 상쇄될 수 있다고 우려했다. 수요를 억제하기 위해 설계된 5세대 실손의 자기부담률 인상이 실제 의료 이용 감소로 충분히 이어지지 않아 기대했던 비용 절감 효과가 제한적으로 나타날 것이란 전망이다.

김 연구위원은 지난 2월 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률(첨생법)이 개정됨에 따라 관련 시장 확대로 나타날 수 있는 부작용에 대해서도 제도적 보완이 필요하다고 봤다. 김 연구위원은 "첨단재생의료 치료는 주로 고가인데다 기존 유사 비급여 시술에서도 가격 편차도 크게 나타나 보험금 청구 증가와 실손보험 재정 부담으로 이어질 수 있다"며 "첨단재생의료 치료 대상 중 난치질환에 관한 엄격한 정의가 없어 상업적으로 광범위하게 해석·적용하거나 미용 목적으로도 남용될 수 있다"고 우려했다. 첨단재생의료 치료는 이전세대 실손뿐 아니라 5세대 실손의 비급여 특약1에서 보장됨에 따라 도덕적 해이를 방지하기 위해 치료대상자 범위의 구체화가 필요하다는 지적이다.

김 연구위원은 공·사 건강보험 건전화를 위해 비급여 관리뿐 아니라 정보연계와 요율 합리화 등이 필요하다고 봤다. 김 연구위원은 "국민건강보험법과 보험업법 개정을 통해 건강보험과 실손보험 관계당국 및 소속 기관 간 정보교환 근거를 마련해야 한다"며 "정부 부처 간 산발적으로 이뤄지는 협조를 넘어 보건의료·보험 부문 당국이 함께 참여하는 상시 협력 기구를 구성해 조정·감독 기능을 정교화할 필요가 있다"고 말했다. 그는 이어 "실손보험 요율 정상화를 위해 요율조정한도(25%)의 적정성에 대해 고민할 필요가 있다"며 "1~4세대 실손보험료가 정상화되면 가격차를 통해 5세대 실손으로의 전환도 더욱 활성화될 것"이라고 덧붙였다.